การอบรม “อยู่อย่างมีความหมาย จากไปอย่างมีความสุข” จังหวัดนครศรีธรรมราช

“ศิลปะความตาย สื่อความหมายชีวิต” ความตายก็เหมือนศิลปะ ที่เราสามารถออกแบบให้สวยงามได้ กล่าวอย่างนี้มิใช่ว่าเราจะสามารถกำหนดทิศทางการตายของตนเองได้ เพียงแต่ หากตกอยู่ในสภาวะที่ใกล้ตาย หรือร่างกายปฏิเสธการรักษา เราสามารถออกแบบความต้องการรับการรักษาจากแพทย์ หรือการดูแลจากคนใกล้ชิด ได้อย่างมีความสุขตามเส้นทางที่เราลิขิตขึ้นเอง

การอบรมหลักสูตร “อยู่อย่างมีความหมาย จากไปอย่างมีความสุข” จัดโดยชีวามิตร ร่วมกับ สสส ในวันที่ 21 กรกฏาคม 2561  ณ  โรงแรมราวดี จังหวัดนครศรีธรรมราช

รศ.นพ.ฉันชาย สิทธิพันธุ์ รองคณบดีคณะแพทย์ศาสตร์  จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย บรรยาย ในหัวข้อ "การดูแลระยะท้าย palliative care / การรักษาที่ไร้ประโยชน์" คุณหมอฉันชาย เริ่มต้นการบรรยายด้วยวาทะของท่านพุทธทาสภิกขุว่า “...หน้าที่ของหมอที่สำคัญ คือทำให้ผู้ป่วย หายไว กับ ตายดี …”

การตายดี คือ ไม่ทำให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมานเกินความจำเป็น ชีวิตระยะท้ายมีคุณภาพ ทุกข์ให้น้อยที่สุด
ทีมแพทย์ไม่ใช้องค์ประกอบเดียว การตัดสินใจร่วมกันทุกฝ่ายจึงสำคัญที่สุด ส่วนประกอบสำคัญ ประกอบด้วย

  1. ผลวินิฉัย ทีมแพททย์ต้องให้ข้อมูลที่ถูกต้อง สมบูรณ์แก่ผู้ป่วยและญาติ  
  2. Teamwork 

O ทีมแพทย์ : แพทย์ พยาบาลควรให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรคหรือสภาพของผู้ป่วย แก่ผู้ป่วยหรือญาติตาม ความเป็นจริง ไม่ควรปิดบังข้อมูลใดๆ  ทั้งนี้ ให้คำนึงถึงช่วงเวลาและจังหวะที่เหมาะสม

O ผู้ป่วย : มีเป้าหมาย มีความต้องการในการักษาที่ชัดเจน การรักษาแบบไหน รับได้ รับไม่ได้  

O ญาติ : รับรู้ความต้องการของผู้ป่วย เป็นกำลังใจได้ ดูแลได้แต่ไม่ยัดเยียดความเชื่อของตน ยิ่งหากเป็นครอบครัวใหญ่ การทดแทนผู้มีพระคุณ การยื้อชีวิตด้วยความหวังของคนรอบข้างว่า “เผื่อจะกลับมา” หากกลับมาคิดคือทำไปเพื่อใคร ทำเพื่อผู้ป่วยหรือทำเพื่อใจตัวเอง

 “...เวลาที่ถึงเวลาระยะสุดท้าย อย่าเพิ่มเวลา แต่เพิ่มคุณภาพชีวิตที่ดีที่สุด เพราะปริมาณไม่สำคัญเท่าคุณภาพ...”

 

Palliative care การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง คือ การวางแผน หรือการสร้างทีมดูแลทั้งกายและใจ ของผู้ป่วยและญาติและแพทย์ร่วมกัน ทำให้ชีวิตระท้ายมีคุณภาพ ซึ่งเริ่มได้ตั้งแต่เมื่อแพทย์ให้การวินิฉัยว่าเป็นโรคที่ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ สำคัญที่สุดคือกระบวนการสื่อสารและการตั้งเป้าหมายร่วมกันของผู้ป่วย ญาติและทีมดูแล

การรับบริการ palliative care ไม่จำเป็นต้องมีแบบฟอร์มรับการรักษามาให้เซ็นต์ เป็นเรื่องพื้นฐานที่ทีมแพทย์ต้องให้บริการ  ผู้ป่วยจะต้องเซ็นต์แบบฟอร์มเฉพาะกรณีที่ต้องการยุติการรักษา หรือปฎิเสธการใช้อุปกรณ์พยุงชีพที่เกินความจำเป็น เพื่อเป็นแนวทางให้ทีมแพทย์ปฏิบัติการได้

 

 

มีความเข้าใจผิดกันเยอะ เกี่ยวกับ Hospice care ว่าคืออะไร

Hospice care ไม่ใช่  ‘สถานที่’ แต่เป็น ‘แนวทาง’ การดูแลผู้ป่วยในระยะสุดท้าย ที่ในขณะนั้นเราหยุดการรักษาทุกอย่าง แล้วให้การดูแลแบบ full palliative care อย่างเดียวเต็มรูปแบบ เป็นคอนเซปท์การดูแลว่า ณ ขณะนี้เราจะไม่รักษาในประเภทอื่นเพื่อยื้อชีวิต แต่เราเน้นดูแลแค่ประคับประคองอาการเท่านั้น ในบางราย อาหาร น้ำ ยาฆ่าเชื้อก็ไม่ให้ เพราะถือว่าเป็นการยื้อชีวิต เราเรียกสิ่งนี้ว่า Hospice care ซึ่งเกิดได้ทุกที่

ในต่างประเทศนิยามของคนไข้ Hospice care คือคนไข้ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าโรคลุกลามไปแล้วน่าจะอยู่ได้ไม่เกิน 6 เดือน Hospice care จะเกิดขึ้นที่ใดก็ได้ ในต่างประเทศส่วนใหญ่เกิดขึ้นที่บ้าน คือเราจัดให้เกิดการดูแลอยู่ที่ ‘บ้าน’ คนที่ดูแลหลักคือคนในครอบครัว หรือจะเป็นผู้ดูแลที่จ้างมาก็ได้ แต่จะต้องมีทีมบุคคลากรการแพทย์ที่เข้าใจเรื่องนี้ไปช่วยจัดเตรียมการดูแลแบบ Palliative care ให้ จึงเป็นการ Hospice care ในบ้าน

ในต่างประเทศบางที่มี Standalone hospice เป็นสถานที่สำหรับดูแลผู้ป่วยที่โรงพยาบาลทั่วไปไม่รับเป็นคนไข้แล้ว เพราะตามอาการของโรคผู้ป่วยไม่ได้ต้องการรับการรักษา ต้องการเพียงการดูแลให้สุขสบาย แต่อาจมีอาการเจ็บปวดของตัวโรคที่ดำเนินไป จะอยู่บ้านก็ไม่ไหว ก็ไปอยู่ Standalone Hospice แต่แบบนี้มีไม่มาก เช่น ประเทศไต้หวันมีการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่ดี แต่ไม่มี Standalone Hospice เพราะฉะนั้นในบ้านเราต้องระมัดระวังอย่างมาก เนื่องจากถ้าจัดระบบการประเมินการรับคนไข้ หรือระบบรองรับไม่รัดกุมพอจะกลับกลายเป็นสถานที่ดูแลคนชราแทน

ในเมืองไทยก็มีการจัด Hospice care ในโรงพยาบาลบางแห่ง ในรูปแบบการจัดโซนไว้สำหรับผู้ป่วยระยะท้ายที่เข้ามาไม่ได้เพื่อการรักษาเพียงต้องการพื้นที่ให้ได้ดูแลร่วมกันทั้งร่างกายและจิตใจของทีมแพทย์และญาติ เมื่อดูแลอาการไประยะหนึ่ง ถ้าเค้ายังไม่เสียชีวิตก็ไปดูแลต่อที่บ้าน หรืออาจจะเสียชีวิตที่โรงพยาลก็ได้ นี่ก็เป็น Hospice care แบบจัดโซน ซึ่งถ้าโรงพยาลไม่เตรียมเตียงส่วนนี้ไว้ เตียงเกือบทั้งหมดจะถูกนำไปใช้รักษาโรคเฉียบพลันอื่น ๆ

ในอีกแบบหนึ่งคือ แบบ Hospice care ที่เตียงจะปนกันอยู่กับผู้ป่วยในวอร์ดต่าง ๆ ไม่ต้องแบ่งแยกโซน โดยหมอพยาบาลจะรู้ว่าเตียงนี้จะได้รับการดูแลในแบบประคับประคอง ไม่ยื้อชีวิต ไม่กู้ชีวิต

“ทั้งหมดนี้ขึ้นอยู่กับบริบทของพื้นที่นั้น ๆ จังหวัดนครศรีธรรมราชต้องการรูปแบบไหนก็ต้องดูบริบทหลาย ๆ อย่างประกอบกันด้วย ผมเชื่อว่าของเราทางที่ดีที่สุดน่าจะเป็น Home Hospice คือคนไข้ต้องอยู่ที่ชุมชนให้นานที่สุด แต่ต้องมีทีมไปเยี่ยม ต้องมีทีมแพทย์นำมอร์ฟีนไปให้ผู้ป่วยถ้ามีอาการปวด”

การนำมอร์ฟีนมาใช้รักษาอาการเจ็บปวด ในทางการแพทย์ จัดว่ามีความปลอดภัยและได้ผลที่ดีมาก เพราะเป็นยาที่สามารถรักษาอาการปวดได้เกือบทุกชนิด เช่น นำมอร์ฟีนมามาใช้ลดอาการปวดในผู้ป่วยหลังการผ่าตัด และผู้ป่วยโรคเรื้อรังทั่วไป ทั้งนี้ต้องใช้ในปริมาณตามที่แพทย์สั่งเท่านั้น

การใช้อุปกรณ์พยุงชีพ การรักษาแบบนี้จะเป็นประโยชน์กับผู้ป่วยที่มีโอกาสในการประคองชีวิต หรือมีโอกาสฟื้นตัว แต่สำหรับผู้ป่วยบางกรณีที่ร่างกายไม่ตอบสนอง การใช้อุปกรณ์ผยุงชีพอาจทำเพียงยื้อลมหายใจไว้เท่านั้น และก็อาจเป็นเครื่องมือที่ทำให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมาน

>> คำถาม : ในกรณีที่แพทย์ได้ให้ข้อมูลว่าการรักษาจะไม่ได้ผล เราสามารถหยุดการรักษาได้หรือไม่? เช่น การถอดเครื่องช่วยหายใจ การปฎิเสธการปั้มหัวใจ

>> คำตอบ : เดิมไม่สามารถทำได้ แพทย์เองก็กลัวผิดกฎหมาย จึงต้องให้ญาติผู้ป่วยถอดเครื่องช่วยหายใจเอง แต่หากผู้ป่วยได้แจ้งความประสงค์จะดูแลแบบ palliative care และเพื่อสร้างความมั่นใจให้ทั้งญาติและแพทย์ ผู้ป่วยควรเขียน living will ไว้เป็นหลักฐาน เพื่อให้ง่ายต่อการตัดสินใจ และไม่ทำให้ใครรู้สึกผิดในการตัดสินใจนั้นๆ  
 

 

 

ศาสตราจารย์ แสวง บุญเฉลิมวิภาส คณะนิติศาสตร์และที่ปรึกษาศูนย์กฎหมายสุขภาพและจริยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ บรรยายในหัวข้อ “กตัญญูหมื่นลี้  / สิทธิทางกฏหมาย /การจัดการร่างกายและทรัพย์สิน”

“…หากต้องตัดสินใจใดๆแทนผู้ป่วย ให้นึกไว้เสมอว่า ทำด้วยเจตนาที่ดี บวกกับปัญญาที่ถ่องแท้...”

ลูกหลานกตัญญูหมื่นลี้ มักจะเป็นคนที่ไม่ได้เป็นคนที่ดูแลใกล้ชิด แต่มีอำนาจตัดสินใจในครอบครัว มักทำให้แพทย์พยาบาลตกอยู่ในสถานการณ์ที่ลำบากใจ ผู้ป่วยเองก็พูดอะไรไม่ได้เพราะอยู่ในภาวะวิกฤตในระยะท้าย ส่วนญาติหรือลูกหลานที่ดูแลใกล้ชิดก็มักจะไม่กล้าทักท้วงหรือแสดงความคิดเห็น แม้จะรู้ว่าเป็นกระบวนการรักษาที่ไม่ก่อให้เกิดประโยชน์ เพราะไม่มีอำนาจในการตัดสินใจ เรื่องราวเหล่านี้แพทย์พบบ่อยในโรงพยาบาล ฟังดูเป็นเรื่องธรรมดา แต่หากเป็นเราๆ ท่านๆ นอนอยู่บนเตียงนั้นเอง อยากไปก็ไปไม่ได้ ถูกยื้อด้วยความห่วงใย จะดีกว่าหรือไม่หากท่านได้เขียนบอกพวกเขาก่อน

Living will เขียนก่อนตาย >> ใช้ตอนใกล้ตาย

พินัยกรรม เขียนก่อนตาย >> ใช้หลังตาย

พรบ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐ มาตรา ๑๒ : บุคคล มีสิทธิทำหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพียง เพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิตตน หรือเพื่อยุติการทรมานจากการเจ็บป่วยได้ ผู้ทำหนังสือแสดงเจตนา (Living will) ควรแจ้งให้คนในครอบครัว ญาติมิตร คนใกล้ชิดรับทราบเรื่องการทำหนังสือดังกล่าวเช่น เอาไปฝากไว้ที่เวชระเบียนแจ้งคนใกล้ชิดหรือญาติพี่น้อง เก็บไว้ใกล้ตัวเผื่อในกรณีฉุกเฉิน แพทย์พยาบาลที่ดูแลผู้ป่วยตามหนังสือแสดงเจตนาฯ จะไม่ต้องรับผิดตามกฎหมาย  เพราะทำด้วยเจตนาดี ตามความประสงค์ของผู้ป่วย และกฎหมายสุขภาพแห่งชาติให้ความคุ้มครองไว้

 

การทำความเข้าใจอาการของผู้ป่วยเป็นสิ่งสำคัญ โดยเฉพาะผู้ป่วยระยะท้ายเมื่อใกล้เสียชีวิต จะเริ่มมีอาการความผิดปกติทางร่างกาย ซึ่งอาจทำให้คนใกล้ชิดตกใจ หรือให้ความช่วยเหลือที่มากเกินพอดี เริ่มต้นเราต้องทำความเข้าใจภาวะการเปลี่ยนแปลงของร่างกายของผู้ป่วยระยะท้ายที่อาจเกิดขึ้น เช่น สูญเสียความอยากอาหาร นอนมากขึ้นเรื่อยๆ หมดแรง สับสน เพ้อ หายใจลำบาก มือ-เท้าจะเริ่มเย็น ผิวหนังเปลี่ยนสี ส่วนใหญ่จะเริ่มจากปลาย นิ้วไปหามือหรือเท้า และอาจมีสีเปลี่ยนไป เช่น ดูคล้ำลง สีเปลี่ยนไปคล้ายน้ำเงิน อมเขียว ฯลฯ เนื่องจากหัวใจทำงานได้น้อยลง บางราย ผิวหนังจะมีสีคล้ำ-เขียวอมฟ้าไปทั่วตัว เป็นต้น

บางรายไม่สนใจคนรอบข้างแม้แต่คนใกล้ชิดก็แทบจะสื่อสารอะไรกันไม่ได้  สิ่งที่ไม่ควรอย่างมาก คือไม่ควรไปเขย่าปลุก วิธีพูดกับผู้ป่วยในขณะที่รู้สึกตัว คือให้แนะนำตัวเองก่อนเบาๆ ใกล้ๆ ว่า เป็นใคร และค่อยๆ พูดช้าๆ หรือคำสุภาพอื่นๆ พร้อมกับสัมผัสเบาๆ สร้างสิ่งแวดล้อมให้สงบ หรือกรณีที่ผู้ป่วยเคยร้องขอเพลง หรือ เสียงสวดมนต์ก็เปิดคลอเบาๆ

ซึ่งญาติที่ทำใจไม่ได้ไม่ควรมานั่งร้องไห้ใกล้ๆ เพราะจะทำให้คนใกล้ตายที่ยังรู้ตัวได้ยิน และจิตใจไม่สงบ ถ้าญาติมีความรู้จะไม่ตื่นตกใจ จะเข้าใจว่าเป็นขั้นตอนธรรมชาติของการเสียชีวิต

 

 

ช่วงแลกเปลี่ยนความคิดของผู้เข้าร่วม ระหว่างเสวนา

  • หลายท่านมีประสบการณ์ตรงกับการเข้ารับบริการจากทีมแพทย์ แต่ยังพบปัญหา ฉะนั้นถึงวาระเวลาที่คนนครต้องช่วยกันสื่อสาร
  • หลายโรงพยาบาลยังไม่รู้จักการดูแลแบบ palliative care ทีมแพทย์ขาดความเข้าใจเป็นจำนวนมาก
  • เมื่อผู้ป่วยเลือกการรักษาทางเลือกอื่น แพทย์กลับไม่ได้ดูแลไปจนถึงระยะสุดท้าย ทำให้ผู้ป่วยกลับไปใช้ทางเลือกเดิมๆ
  • นครศรีธรรมราช มีผู้นำทางศาสนามากมาย ทั้งพุทธ และอิสลาม ควรจัดอบรมทั้งพระ ทั้งลูกศิษย์
  • เคยมีเคสที่พอผู้ป่วยเลือกการดูแลแบบประคับประคอง หรือเลือกทางของตัวเอง หมอก็จะหายไปเลย

 

ชาวนครศรีธรรมราช จะหาการดูแล palliative care ได้ที่ไหน?

ช่องทางที่ 1 FACEBOOK : หน่วยอุ่นรักษ์โรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช

 

ช่องทางที่ 2 : หน่วยอุ่นรักษ์ ทีโรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช